Priznanie úhrady za dobývací priestor
za rok ...................

1. Názov a sídlo organizácie, ktorá má určený dobývací priestor (platiteľ úhrady):
....................................................................................................................................................

2. Názov dobývacieho priestoru:
....................................................................................................................................................

3. Druh nerastu alebo skupiny nerastov, pre ložisko ktorých bol dobývací priestor určený:
....................................................................................................................................................

4. Plošný obsah dobývacieho priestoru v km2 zaokrúhlený na celé číslo smerom nahor:
....................................................................................................................................................

5. Dobývací priestor sa nachádza v územiach obcí:

obec   ............................................................   podiel plochy dobývacieho priestoru v % .........

obec   ............................................................   podiel plochy dobývacieho priestoru v % .........

6. Sadzba úhrady: 663,88 € (20 000 Sk) / km2 (§ 32a ods. 1 banského zákona)

7. Úhrada za dobývací priestor (bod 4 x bod 6) €: .............................

8. Úhrada za dobývací priestor ................... € zaplatená na osobitný účet štátneho rozpočtu
č. ................................................................. dňa ............................

V ..................................................... dňa ..........................

odtlačok pečiatky a meno a podpis
štatutárneho zástupcu platiteľa úhrady