Priznanie úhrady za vydobyté nerasty

za ........... štvrťrok roka ..............

1. Názov a sídlo organizácie, ktorá má určený dobývací priestor (platiteľ úhrady):

....................................................................................................................................................

2. Názov dobývacieho priestoru:

....................................................................................................................................................

3. Druh nerastu alebo skupiny nerastov, pre ložisko ktorých bol dobývací priestor určený:

....................................................................................................................................................

4. Náklady na dobývanie nerastu (€): 

....................................................................................................................................................

5. Celkové náklady na zhotovenie výrobkov z vydobytých nerastov (€):

....................................................................................................................................................

6. Tržby dosiahnuté za odpredaj výrobkov (€): 

....................................................................................................................................................

7. Sadzba úhrady (%): 

....................................................................................................................................................

8. Úhrada za vydobyté nerasty (bod 4 : bod 5) x bod 6 x (bod 7 : 100) (€):

....................................................................................................................................................

9. Úhrada za vydobyté nerasty ................... € zaplatená na osobitný účet štátneho rozpočtu 

č. ................................................................  dňa .......................................

V ............................... dňa ..............................

odtlačok pečiatky a meno a podpis
štatutárneho zástupcu platiteľa úhrady

K priznaniu sa priloží:

a) kalkulácia nákladov podľa jednotlivých položiek, ktoré boli zahrnuté do nákladov na dobývanie nerastu,
b) kalkulácia nákladov podľa jednotlivých položiek, ktoré boli zahrnuté do celkových nákladov na zhotovenie výrobkov z vydobytých nerastov,
c) špecifikácia tržieb podľa druhov odpredaných výrobkov a výrobkov použitých pre vlastnú potrebu.